Appendicite : les antibiotiques pourraient remplacer l'opération

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Depuis les années 1980, le nombre d'ablations de l'appendice, ou appendicectomies, a été divisé par trois.
Qu'est-ce que l'appendicite ?
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Depuis les années 1980, le nombre d'ablations de l'appendice, ou appendicectomies, a été divisé par trois.
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Les jolies cicatrices rappelant l'ablation de l'appendicite sont de moins en moins fréquentes sur les ventres des français, en raison de la diminution du recours à l'ablation de l'appendice, ou appendicectomie. Quand cela est possible, elle est à présent remplacée par la cœlioscopie - à ne pas confondre avec la coloscopie - qui est une opération ne nécessitant pas l'ouverture de l'abdomen.

Le diagnostic s'est par ailleurs beaucoup amélioré grâce aux progrès de l'imagerie médicale, échographie et scanner en premier lieu. C'est ainsi qu'on enlève aujourd'hui trois fois moins d'appendices qu'à la fin des années 1980, époque où cette opération était la plus fréquente de toutes les interventions chirurgicales du pays. La France a maintenant rejoint la moyenne de ses voisins européens.

Une autre évolution récente pourrait encore faire baisser le nombre annuel d'opérations, qui s'est élevé à 83 400 en 2014. Il s'agit du mouvement vers l'antibiothérapie, phénomène qui touche plusieurs spécialités médicales y compris la recherche autour des affections de l'appendice.

Les promesses des antibiotiques

L'appendicite est soit une inflammation, soit une infection du petit sac qui ferme notre gros intestin. Un amas de bactéries se forme, la plupart du temps à partir d'un bouchon constitué de matière fécale ou de virus, ou encore d'une tumeur, de parasites, ou d'autres causes dont toutes ne sont pas encore connues. Les substances antibiotiques permettant soit de détruire soit de limiter la propagation des bactéries, elles suscitent l'intérêt d'un nombre croissant de chercheurs dans le traitement de l'appendicite. Elles ont déjà fait leurs preuves dans plusieurs cas de complications, en prouvant leur capacité à limiter les effets d'infections, à retarder l'opération et à réduire les risques liés à celle-ci.

L'étape suivante serait de remplacer purement et simplement l'ablation par la prise d'antibiotiques. Les études se focalisent pour l'instant sur les cas d'appendicite aiguë sans complication. L'expérience la plus récente a été conduite en Finlande sur plusieurs centaines de patients : la moitié d'entre eux ont subi une appendicectomie, alors que l'autre a testé un traitement d'antibiotiques injectés par intraveineuse. Résultat : 27% des patients non-opérés ont vu les symptômes réapparaître, et ont finalement dû passer sur le billard. Un résultat insuffisant pour le Dr Benoît Parmentier, qui explique que l'on ne peut se permettre « un échec du traitement de cette ampleur ». Autrement dit : on n'introduira pas de traitement de l'appendicite par antibiotiques si celui-ci n'a que trois quarts de chance de fonctionner.

Le problème de la résistance bactérienne et du résultat aléatoire du traitement

Les antibiotiques sont envisagés avec précaution, étant donné l'ampleur du phénomène de résistance bactérienne, contre laquelle l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) met régulièrement en garde. Le ministère de la Santé a lancé deux plans nationaux antibiotiques entre 2001 et 2010, et a mis en place en 2011 un plan national d'alerte sur les antibiotiques qui doit durer jusqu'en 2016. L'objectif est de sensibiliser les professionnels comme le public à ce phénomène, car la consommation d'antibiotiques continue d'augmenter en France, et avec elle la résistance bactérienne.

La recherche de nouveaux antibiotiques s'est arrêtée dans les années 1980. Jusque-là de nouveaux produits étaient régulièrement mis au point pour contourner l'adaptation rapide des bactéries. Un seuil de résistance totale a donc des risques d'être atteint si de grandes précautions ne sont pas prises au moment d'intégrer des antibiotiques à un traitement.

On comprend pourquoi la perspective d'un traitement antibiotique de l'appendicite, qui s'adresserait à l'ensemble des cas sans complication, pose problème. Un français sur dix en souffrira au cours de sa vie, selon un rapport de l'Académie nationale de chirurgie, publié en 2014. C'est donc un pourcentage important de la population qui serait exposé à ces substances.

Pour lever les doutes, des études plus poussées sont nécessaires

La communauté scientifique est divisée par ces conclusions. Une partie s'oppose à l'option des antibiotiques, en rappelant comme le Dr Parmentier que « la chirurgie comporte très peu de complications et n'impose que 48 heures d'hospitalisation ».

Un autre groupe de chercheurs se montre beaucoup plus enthousiaste. Pour le Pr Corinne Vons, auteure d'une des études les plus approfondies sur le sujet, les premiers essais cliniques doivent être complétés afin d'affiner le protocole, de choisir les bons antibiotiques, de les doser correctement, et de mieux identifier les cas d'inefficacité. Personnellement, elle appuie même la prise de médicaments oraux au lieu d'une mise sous intraveineuse de trois jours.

Les médecins de cet avis mettent également en avant l'absence de traumatisme lié à la chirurgie, avec la perspective d'une prise en charge en ambulatoire. Le Pr Jacques Baulieux rappelle cependant que, même si l'on remplace l'appendicectomie par des antibiotiques, le traitement devra se faire à l'hôpital, et non « à domicile sur prescription d'un généraliste [...]. Seul un chirurgien peut discuter, évaluer le malade pour vérifier qu'il n'y a pas d'évolution défavorable. »

Dans tous les cas, à nouveau, il ne s'agit pour l'instant que d'envisager ce traitement pour une appendicite qui n'a pas encore dégénéré en péritonite. Dans ce cas, la membrane se perfore et du pus se répand hors de l'organe : il faut alors opérer sur-le-champ, sans quoi l'infection peut mener au décès.

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