Endoscopie : de l'exploration à l'intervention

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Les techniques NOTES (Natural Orifices Transendoscopic Surgery) sont en plein développement. Etant donnée la nouveauté de l'approche, tous les outils et les appareils doivent être repensés par rapport à la chirurgie classique.
L'endoscopie chirurgicale : un réel défi technique
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Les techniques NOTES (Natural Orifices Transendoscopic Surgery) sont en plein développement. Etant donnée la nouveauté de l'approche, tous les outils et les appareils doivent être repensés par rapport à la chirurgie classique.
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Avant l'endoscopie, la cœlioscopie avait déjà révolutionné les opérations de l'intérieur de l'abdomen. Cette technique, née au début du vingtième siècle, permettait d'éviter les longues incisions dans la quasi-totalité des cas. Or de larges ouvertures impliquent davantage de risques pendant l'intervention, ainsi que des complications post-opératoires.

Des opérations de l'abdomen de moins en moins traumatisantes

Plus précisément, une incision effectuée au niveau du nombril permet de passer une optique à l'intérieur du corps. La cavité de l'abdomen est ensuite remplie de gaz carbonique, et d'autres petites ouvertures sont faites pour introduire les instruments et les fils. Les yeux sur le moniteur, le chirurgien opère et recoud à travers le ventre du patient, à l'aide de longues pinces et scalpels.

Il en résulte bien sûr des cicatrices beaucoup moins visibles, mais aussi une réduction des risques d'infection, d'adhérence des parois, d'abcès et tout simplement des douleurs post-opératoires. La convalescence est raccourcie et rendue plus confortable.

La cœlioscopie sert aujourd'hui à réaliser de nombreuses opérations du système digestif (appendicectomie, ablation de la vésicule biliaire, de la rate, d'un rein ou d'une partie de l'estomac, pose d'anneau gastrique, cures de hernies...) ou en gynécologie (kyste ovarien, grossesse extra-utérine, fibrome utérin, chirurgie de la stérilité...) ; à condition que l'affection ne présente pas de complication sérieuse.

L'endoscopie consiste à faire passer par les orifices naturels un long tube, relié à un appareil appelé endoscope, et à le guider jusqu'à l'intérieur des organes et conduits de l'abdomen. Pratiqué depuis les années 1960, cet examen permet de poser un diagnostic sur des affections non observables à l'œil nu.

L'endoscopie : une technique d'exploration qui a fait ses preuves

L'endoscope réunit dans une seule gaine une source lumineuse et un système optique multidirectionnel. Cette souplesse est un immense atout, alors que lors d'une intervention cœlioscopique, le chirurgien n'a qu'une vision en deux dimensions et est assez limité dans ses manipulations.

C'est pour tirer parti des avantages des deux techniques qu'une troisième voie, hybride, a été ouverte. Le gynécologue-obstétricien américain Daniel Tsin a été le premier à effectuer une incision depuis l'intérieur du vagin d'une patiente pour atteindre un appendice affecté.

L'association fructueuse de la cœlioscopie et de l'endoscopie

Cette approche est de plus en plus fréquente. En guidant l'endoscope à travers une incision cœlioscopique, on profite de la qualité des instruments acquise dans ce domaine tout en bénéficiant d'une vision endoscopique.

Les interventions chirurgicales réalisées uniquement avec un endoscope sont en plein développement. Ce sont les très médiatisées NOTES, pour Natural Orifices Transendoscopic Surgery.

Les espoirs d'une chirurgie endoscopique

Cette approche changerait du tout au tout le travail des chirurgiens et l'expérience des patients. Dans le milieu médical, on parle d'une véritable révolution ; d'où la nécessité de progresser pas à pas dans ce nouvel univers. Il est « indispensable de développer des outils spécifiques à cette approche », ajoute le Pr Jean Escourroux, gastro-entérologue à l'hôpital universitaire de Toulouse.

La première inquiétude concerne le risque infectieux, à cause du franchissement de la paroi des organes à l'intérieur du corps, sans nettoyage possible. « Le risque s'est avéré négligeable pour l'estomac, qui contient peu de germes », indique cependant le Pr Barthet. « Un lavage au sérum physiologique suffit à éviter la contamination ». Les premières recherches indiquent également un risque très faible des effractions de la paroi intestinale. L'antibiothérapie viendrait en renfort pour sécuriser encore davantage l'intervention. Le CO² utilisé s'est enfin révélé avoir un effet bactériostatique, c'est-à-dire qu'il empêche la reproduction des bactéries.

Le second et principal obstacle est de nature technique. Les outils ad hoc sont longs et compliqués à développer, ne serait-ce que pour arriver à suturer de l'intérieur la paroi d'un tube digestif. Ces défis ont déjà fait renoncer de nombreux industriels, qui craignent un développement trop lent des NOTES, voire une impasse. Les chirurgiens les plus impliqués appellent pourtant à la persévérance, comme le Pr Barthet qui salue la mise au point, « désormais, de nombreux clips et stents pour réparer la paroi digestive [...]. Nous utilisons désormais également des prothèses pour relier deux portions du tube digestif. »

Une fois ces obstacles franchis, les risques infectieux neutralisés, et les équipes entraînées à la chirurgie endoscopique, dans quels cas choisira-t-on la chirurgie endoscopique ? N'est-elle pas qu'une option cosmétique et de confort post-opératoire ?

Quand l'endoscopie permet le succès de l'opération

« Aujourd'hui, les NOTES ne semblent finalement pas aussi intéressantes » pour certaines opérations, comme les ablations d'appendices et de vésicules biliaires. Celles-ci « peuvent être réalisées avec de très bons résultats à travers la peau et avec des cicatrices minimes », selon le Pr Barthet.

La puissance de cette technique est pourtant réelle, mais elle se révèle en particulier pour certains types d'affections. Par exemple, « face à des pancréatites aiguës, lorsqu'il faut atteindre et retirer les tissus nécrosés en urgence, la technique NOTES a permis de réduire de façon spectaculaire la mortalité qui pouvait atteindre 50 % avec une approche plus classique », explique le gastro-entérologue Jean Escourroux (hôpitaux universitaires de Toulouse).

Autre exemple : c'est en chirurgie bariatrique (traitement de l'obésité) que les NOTES nourrissent les plus grands espoirs. Pour poser des anneaux gastriques ou procéder à des gastrectomies (ablation d'un partie de l'estomac), l'option s'est révélée réduire fortement les complications, aujourd'hui fréquentes. Pour se convaincre du potentiel économique de cette technique, rappelons que 45 000 interventions de chirurgie bariatrique sont pratiquées chaque année en France.

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1 commentaire - Endoscopie : de l'exploration à l'intervention
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    roelo -

    il faut que "cette actualitee"tombe! apres ma'galere!" de cette maladie ,sur toute l'annee 2014,d'ou j'ai ete soigner a l'hospital purpan de toulouse"chapeau a tous ces"experts"chirurgiens et autres!de la competence a faire jalouser le monde entier!j'aurai dus mourrir trois fois!ils m'ont sauves trois fois!!!je ne siterai pas de nom de ces chirurgiens dont l'un me rapelai le comique des"chtis"lui ai dis dailleur!que du gros a toulouse nous avons,que de "grands"qui restes simples et comprehensifs,et surtout dialogue avec le"patient!"l'hospital purpan !merci!vous etes les"meilleurs"!

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    jacklyn -

    j'apprécie particulièrement qu'on remercie tout le staff médical qu'ils soient chirurgiens urgentistes infirmières mais également pompiers..... tous ceux qui participent à sauver nos vies. Pour certains éléments de ma famille ces gens ont étés extraordinaires après accidents domestiques et de la route. Ca fait pas de mal de les remercier de vive voix mais également comme ca . Merci à Roelo de me permettre de le dire .

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